EL INFORME ESCRITO. CARACTERISTICAS

Es un documento escrito auxiliar a través del cual se comunica los resultados de evaluación psicológica en sus aspectos normales y anormales.

CARACTERISTICAS DEL INFORME PSICOLOGICO:

1. Debe ser claro, sin rodeos, sintetizado.

2. Debe ser conciso, describir tan específicamente como sea posible

3. Debe ser original, único en la descripción del paciente y genuino con sello y firma del psicólogo

PARTES DEL INFORME PSICOLOGICO:

1. Filiación del paciente:

- Referente

- Fecha de evaluación

- Evaluador

- Motivo de evaluación

- Técnicas utilizadas

- Instrumentos utilizados

2. Motivo de consulta:

- Narración del motivo de consulta

- Signos y quejas del paciente

3. Observación de conducta del evaluado

4. Resultados

- Presentación clara de los hechos o datos que fundamentan el diagnóstico

- De dónde se infiere los datos

- Debe responder al motivo de evaluación

5. Conclusiones

- El juicio final debe estar en consonancia con los hechos

- Las suposiciones o hipótesis no forman parte del informe psicológico

6. Recomendaciones

7. Firma del informe

REDACCION Y COMPOSICION DEL INFORME PSICOLOGICO

Toda persona que se inicia en la redacción de informes, si su intención es lograr total entendimiento de los mensajes que desea comunicar debe preocuparse por tomar pleno conocimiento de las normas y reglas elementales de la lógica, la semántica y la gramática. Los códigos supuestamente convenidos entre el informante y el lector jugarán un papel predominante para esa comprensión.

La redacción, así, es la expresión escrita y ordenada de los pensamientos y sentimientos; dicho de otro modo, es escribir bien lo que se piensa y lo que se siente. Cuanto mejor estructurado estén esos pensamientos más óptima será la comunicación.

La redacción demanda de modos y formas de raciocinio para expresar un pensamiento; a este conjunto de palabras escogidas, ordenadas y enlazadas racionalmente y que logran la significación deseada, se le conoce como razonamiento lógico. Por tanto, la forma y el orden como estén integrados los enunciados determinan la calidad de la expresión de los pensamientos.

De acuerdo a Gonazáles Reyna (1990), en el proceso de la redacción son necesarios tres elementos de la lógica: las formas del pensamiento, los métodos de razonamiento y las falacias.

Las formas del pensamiento, son operaciones mentales que tienen su propio proceso. Ellos son la aprehensión, el juicio y el raciocinio.

La aprehensión, es la percepción o la evolución de una imagen conceptual del objeto que se traduce en palabras. El juicio, es la afirmación o negación de la existencia del objeto. El raciocinio, en cambio, es la producción de nuevos conocimientos teniendo como base juicios o proposiciones ya conocidos. Como se puede ver, son fases que aumentan de complejidad en la medida en que el pensamiento se acerca al análisis e interpretación de los hechos para inferir nuevos conocimientos, pudiendo romperse el proceso sólo en la primera o segunda forma de pensamiento sin llegar al raciocinio. El informe psicológico, en tales casos, disminuiría o perdería su competencia profesional.

Los métodos de razonamiento, más comunes y que pueden cubrir las necesidades de la especialidad son: el método inductivo y el método deductivo.

Según el método inductivo el raciocinio parte de uno o varios hechos, sucesos o fenómenos particulares para obtener una conclusión generalizable a todos ellos. La inducción puede darse por analogía, caso en el que la generalización se da a todos los objetos similares; o puede darse también por relación de causa a efecto, en la que a causas iguales corresponden efectos iguales.
Según el método deductivo el raciocinio opera por silogismo, empieza de uno o dos juicios generales para obtener conclusiones particulares. En otros términos, son indispensables las premisas o juicios generales para inferir una conclusión particular.

Las falacias, entre tanto, son defectos o alteraciones del raciocinio no intencionados para llegar a una conclusión. Lo contrario, es un sofisma; es decir, si estas alteraciones del raciocinio son premeditadas e intencionadas para llegar a una conclusión. Sin embargo, en la práctica diaria es frecuente ver cómo se distorsiona un sofisma como falacia, porque la intencionalidad no se quiere reconocer o porque pasa por desapercibida.

Por otro lado, se debe reconocer que existen errores naturales del pensamiento por uso impreciso o desordenado de las palabras o por una relación impropia de los juicios, a los que se le denomina falacias lógicas; y, aquellos otros errores producidos por influencia de variables del sentimientos llamadas falacias emocionales (Gonzales Reyna, 1990).

La semántica es considerada como una ciencia que trata sobre la significación de las palabras, entendida ésta como un proceso donde interviene la conceptualización del objeto llamado también contenido y la expresión que puede ser acústica o gráfica del objeto.

Lo anterior exige del protagonista o redactor de informes, el conocimiento pleno y preciso de las palabras, es decir, el significado de ellas antes y durante la transmisión de su mensaje, con el objeto de lograr justo entendimiento de sus lectores y, eventualmente, de sus oyentes.

Sin entrar en mayores detalles, es conveniente conocer que el significado de las palabras se dan dentro de tres modalidades distintas: sinónimas, que se refieren a distintas palabras que tienen el mismo significado; homónimas, que se refieren a palabras que se pronuncian del mismo modo pero tienen distinto significado; y antónimas, son aquellas palabras que tienen significados opuestos.

Ejemplos: Sinónimas
Excitación, agitación, conmoción
Sensible, apreciable, perceptible

Homónimas
Amase – de amar – de amasar
Vino – de venir – de bebida
Saco – de sacar – de vestido – de bolsa

Antónimas
Estable – inestable
Paciencia – ira
Sereno – turbado

La gramática se entiende como el arte de hablar y escribir bien un idioma. Para lograrlo, es necesario el conocimiento de la ortografía y sus reglas, y de la sintaxis y las transformaciones que se dan en concordancia a los mensajes que se quiere transmitir.

La ortografía.- Es la parte de la gramática que enseña a escribir correctamente mediante la articulación de letras y los signos auxiliares de la escritura. Por eso, se puede conceptuar a la ortografía como el foco fundamental de la redacción.

La razón de algunos autores de creer que la ortografía es el conocimiento hecho hábito, permite inferir la importancia que tiene para el redactor saber sus reglas, aunque su aprendizaje y su dominio dependerá mucho de la práctica persistente y tenaz. No existe otro camino más agradable que sustituya a la necesidad de dicho ejercicio firme.

La articulación de las letras permiten formar sílabas, el enlace de sílabas forman palabras y la unión de palabras llevan a la conformación de frases y oraciones y, finalmente, el discurso.

Interesan a la ortografía, entonces, las letras, las sílabas y las palabras. En otros términos, interesa la correcta expresión gráfica de ellas.

TIPS PARA REDACTAR INFORMES

1.- Cada profesional perfecciona un estilo único de redacción de reporte psicológico

Con la práctica irá surgiendo y puliéndose un sello característico que, obviamente, podrá distinguirse de los demás por las palabras empleadas y por la dinámica del mismo. Por esto, no pueden ser exactamente iguales los reportes elaborados por dos profesionistas sobre una misma persona, ya que intervienen diversas variables como son:

a) Elección de elementos de estructura del reporte,
b) Dominio de elementos gramaticales (sinónimos, antónimos, sintaxis, ortografía, etc.),
c) Cantidad y calidad de experiencias en la elaboración de reportes, indicada por tiempo, lugares de trabajo, asesoría calificada, etc.,
d) Términos usados congruentes a alguna corriente psicológica o enfoque (plural, patológico, existencial u otro),
e) Es común que, al inicio, el principiante tienda a imitar la estructura y/o redacción de sus maestros y asesores, sin embargo, después va surgiendo y despuntando su propio estilo, viéndose esto también en otras áreas de la vida como en la música, el deporte, el trabajo y otras.

2.- Importancia de las palabras de enlace

Para entender los componentes de un reporte hay que desglosarlo, desmenuzarlo, recordando que analizar quiere decir descomponer en partes. Una de estas partes la constituyen las palabras de enlace, en dos sentidos, donde se darán ejemplos a continuación:

a)Respecto al ritmo explicativo. Tener en cuenta las tres áreas básicas del cuerpo de un reporte o área del reporte, las cuales son inicio, mitad y final, para lo cual se tienen que adecuar los usos pertinentes de las siguientes palabras sugeridas: además; afectó a; antes; así que; así mismo; asimismo; aunque; aún; coincide; consecuentemente; contradice; determina; en conclusión; en consecuencia; en primer lugar; encuadra con; entonces; es obvio que; finalmente; influye en; induce que; lo anterior; objetivamente; obviamente; se percibe que; pero; por consiguiente; sin embargo; subjetivamente; también; ya que; sumado a; según; primeramente; posteriormente; por último; por lo tanto; por lo que; cabe destacar; cabe mencionar, es importante señalar que; etc.
b) Respecto a lo dicho por el entrevistado-consultante. Cuando es información que el consultante nos proporciona como fuente primaria a través de la entrevista o de las respuestas a algún cuestionario, se sugiere el uso de las siguientes palabras para no abusar de una o de unas cuantas: agrega; admite; aduce; asegura; aclara; acepta; aconseja; alega; advierte, adquiere; alude; analiza; aporta; asocia; añade; asume; califica; caracteriza; comenta; concluye; conoce; considera; cree; describe; destaca; desdice; desdeña, dice, domina; duda; elabora; enfatiza; enlaza; enuncia; escribe; evade; experimenta; expresa, focaliza; fomenta; fundamenta; habla; justifica; manifiesta; manipula; menciona; narra; observa; organiza; opina; percibe; piensa; pondera; prejuicia; prefiere; ratifica; razona; reconoce; refiere; relaciona; resume; revela; rehuye; se basa; señala, siente; simula; sugiere; supone, valora; verbaliza; vive; etc.

3.- Importancia del lector blanco

Se recomienda elaborar el reporte de acuerdo a las características de quien lo va a leer. Contextualizarlo y adaptarlo según el tipo de destinatario: el consultante, un colega, un juez, un paciente, un médico, un profesional ajeno a nuestra terminología, entre otros. Y ¿por qué no? Se pueden elaborar dos reportes, uno para el solicitante y el segundo para nuestro archivo. También, abocarse principalmente a redactar los elementos del motivo de la consulta o propósito principal en el ámbito institucional, empresarial o de consultorio particular, es decir, hipotéticamente existen muchísimos rubros psicológicos a considerar en un reporte ideal pero, ¿Cuáles de ellos le interesarán realmente al paciente o a la institución?

4.- Resultados de pruebas psicológicas

Ser breves y concretos, filtrar la paja, aunque es cierto que el lenguaje metafórico es útil en psicoterapia o en explicaciones orales, también es cierto que al redactar un reporte se necesita ser claro, práctico y cuidadoso en describir los aspectos adecuados e inadecuados que encuadran la personalidad de un individuo. Se requiere concentración y ética en la puntuación, clasificación y/o interpretación de los resultados de los instrumentos psicológicos utilizados. Asimismo, considerar el significado y la utilidad respecto al contexto cultural e individual (escolaridad, edad, raza, circunstancias de salud física y mental, descarte de simulación y de falsedad de datos, entre otros), congruencias e incongruencias con la entrevista, con el rendimiento en tareas y en logros de su vida.

5.- Elaborar una estructura de reporte psicológico

Determinar primero el área específica de trabajo (clínica, social, educativa, escolar, comunitaria, etc.) pudiendo haber mezclas de éstas. En segundo lugar, enlistar los elementos o factores como indispensables de saber, ya sea mediante la práctica propia o de algún experto o lo obtenido por consenso grupal (consejo técnico, asociación, directiva, junta, otros). Siendo cuestión de pulir y actualizar periódicamente dichos factores. Un ejemplo de esto es el artículo “Propuesta de Estructura de Reporte Psicológica” escrito por el presente autor en esta página web de MundoGestalt, donde se mezclan los criterios propio y grupal.

6.- Combinación de psicología y arte

Usamos la Psicología para elegir la terminología del reporte, sin embargo, usamos el arte para darle el estilo y la frescura. Ambos están entrelazados y ponen en nuestras manos la posibilidad de la creatividad. Recetas hay varias pero, el sazón lo da el agregado extra y el plus que queramos. Me refiero al colorido, al tamaño, a la fuente y tipo de letras, a la paginación de las hojas, los cintillos superiores y/o inferiores, el uso de líneas, encabezados, viñetas y uso adecuado de signos gramaticales, que hoy en día tenemos al alcance preferentemente en los procesadores computarizados de palabras.

7.- Fluidez y consistencia interna

Se sugiere que las partes de un reporte estén enlazadas en una forma fluida, es decir, como una descripción continuada en párrafos, no como una masa de datos estadísticos o cortantes. Donde un párrafo pudiera abarcar, por ejemplo, los elementos del área social, otro los del área familiar, otro los del área sexual, etcétera, para tender a lograr una hilación y una consistencia interna que evite la fragmentación excesiva.

8.- Consideraciones para las conclusiones

Considerar que lo que se enuncia en un reporte es lo que percibimos, describimos, interpretamos o calificamos, es decir, no es la verdad absoluta ni el territorio de la realidad, sino el mapa basado en un modelo psicológico (llámese gestaltista, conductista, psicoanalítico u otro) sujeto a perfeccionarse con el tiempo o con la ayuda interdisciplinaria. Por eso, se maneja que un diagnóstico es una hipótesis, o sea, una suposición criterial. Y se recomienda usar términos como: parece ser que...; probablemente...; es posible que...; aparentemente...; siente...; se conduce como...; en comparación con...; según los resultados de la prueba (test, cuestionario) “x”...; se manifiesta como...; semeja...; etcétera.

9.- Perfeccionamiento

Buscar alternativas para mejorar la redacción del reporte: tomar cursos de redacción, leer libros especializados sobre reportes y diagnósticos, intercambiar reportes con colegas (sin datos que comprometan al paciente analizado), acudir a congresos, a conferencias sobre el tema, sacar elementos nuevos de la práctica psicológica y de la necesidad del paciente o lugar de trabajo. Además, elaborar y tener al alcance un glosario con los términos que más se usarán en los propios reportes. Extractar una lista de palabras o frases frecuentes en los libros, artículos o reportes de otros colegas para incorporarlas a nuestra experiencia, a un banco de palabras y a la práctica de nuestro léxico al momento de redactar, por ejemplo; a continuación se dan palabras y frases que el autor suele utilizar al elaborar sus reportes: instauración, finalidad, contrato terapéutico, apego, entorno, lineamientos a seguir, implementar, abordaje, conflictos originados, se detectó incremento, decremento de, mínima asertividad, desahogo de emociones, canalización de la frustración, valorizando, cambio de actitud, avances en su capacidad de, paulatina importancia de, necesidades externadas, emociones emitidas, preparación emocional de, al interactuar con, concientizado que, denota poco tacto al, facilitando que, dirigido al fomento de, visualizando sus alcances, presenta tendencia a, evaluación personal, etcétera.
Al principio, hacer reportes es difícil, después es trabajoso (que no es lo mismo que difícil) y, por último, después de meses, son relativamente fáciles, aunque aún así a muchos les provoca –como a mí- desidia.

10.- Uso de esqueletos

Se trata de tener –en archivos computarizados- “esqueletos” o “mascarillas” con los elementos a considerar en el reporte. Por ejemplo, aspectos de presentación (tamaño, fuente, tipo de letras, el autor acostumbra poner en negrita cada elemento psicológico), las áreas estructurales, los cintillos y logos correspondientes, etcétera, lo cual nos ahorraría tiempo y esfuerzo. Finalmente, no confundir esto con un formato rígido o “machote”, ya que en el caso del esqueleto planteado será una obra con secuencia fluida y matizada por las características del consultante.

11.- Tipos de reporte

Tomar en cuenta la extensión y la clase de elementos a considerar según se trate de un Estudio de Personalidad Inicial, Nota de Evolución Psicoterapéutica, Reestructuración de Estudio de Personalidad, Nota de Egreso, Canalización a un colega u otro profesional, etcétera.

LOS RIESGOS DEL EFECTO BARNUM

También suele ser útil comenzar por los aspectos más favorables para el sujeto, o menos problemáticos. Las tareas diagnósticas pueden ser vividas por el profesional con cierto temor, por la responsabilidad legal y ética que suponen. Weiner (1995), por ejemplo, señala tres reglas para evitar ese tipo de riesgos que puede ser útil recoger aquí:

- Ante cualquier tarea, imagina que un crítico conocedor y poco amistoso está mirando por encima de tu hombro.

- Ante cualquier cosa que digas, imagina que será tomada bajo la luz más desfavorable y utilizada en tu contra.

- Ante cualquier cosa que escribas, imagina que será leido en voz alta, de forma sarcástica, ante un tribunal.

Tener presentes estos principios puede ayudarnos a evitar el pago de indemnizaciones por responsabilidad civil. La actitud que subyace a ellos, no obstante, también entraña importantes riesgos de tipo ético. Puede parecer que lo más fácil es redactar informes poco comprometidos. Pero esa "solución" nos lleva al Efecto Barnum.

El Efecto Barnum fue descrito por Paul Mehl (1956) para referirse a aquellos informes que consisten en descripciones en las que se mezclan estereotipos, vaguedad y evasividad. Incluyen afirmaciones universalmente válidas del estilo de: el paciente experimenta ansiedad, la madre presenta una mezcla de sentimientos frente a la conducta de su hijo, el sujeto unas veces está enfadado y otras veces está contento, etc. El error se modera si cuantificamos nuestras afirmaciones o buscamos ejemplos para ilustrarlas. Desgraciadamente existe una tendencia en las personas, bastante generalizada, a aceptar los informes tipo Barnum. Esa tendencia que explica, entre otras cosas, el éxito de los horóscopos y de todas las "mancias", ha sido demostrada en numerosos estudios, sin que aparezcan diferencias entre los sexos. Una investigación relevante es la de Snyder y Newberg (1981), con 96 mujeres, estudiantes, que mostró la tendencia a aceptar con mayor facilidad las descripciones favorables, e igualmente a aceptar las descripciones procedentes de una figura de prestigio -por ejemplo, el psicólogo- aunque en ese caso no fueran favorables.

EL ESTILO DEL INFORME

La gran mayoría de los investigadores en el terreno del informe y la práctica totalidad de los autores que sobre él han escrito coinciden en identificar como una muestra de ese tipo de testimonios sin utilidad al Informe de Efecto Barnum. Se trata de aquellos procedimientos clínicos supuestamente exitosos en los que se hace que las descripciones de la personalidad a través de las pruebas correspondan con el paciente en gran medida o por completo por virtud de su trivialidad. Es decir, se trata descripciones muy vagas o genéricas de las personas y éstas suelen asumirlas como si fuesen precisas y exactas.

Se trata de uno de los efectos o tipos de informes más estudiados desde su descripción, llegándose a la conclusión de que un elevado porcentaje de personas prefieren la emisión de resultados generales acerca de su personalidad, incluso en comparación con informes mucho más particulares. La mencionada aceptación y el nivel de satisfacción con el estudio muestra una correlación importante con el prestigio del profesional, su género, tipo de instrumento y la evitación de entrar en cuestiones demasiado problemáticas para el propio interesado.

Son interesantes las afirmaciones de Bauer cuando concluye que dentro de esta modalidad de comunicación, la calificación de su calidad debe realizarla terceras personas, ya que tanto el autor como el receptor no suelen estar capacitados para hacer un análisis objetivo de esta utilidad que interesa. Martorell incluye otra modalidad, paralela aunque no idéntica a los informes Barnum: “el Informe de la Avenida Madison”. Mediante esta posibilidad el profesional “trata de conquistar el favor de otros y basándose en los resultados obtenidos trata de vender una partida de mercancía a cualquier precio”.

Un informe también puede dejar de ser útil por otros dos posibles motivos: por una parte, las conclusiones facilitadas son esperables dadas las características profesionales, culturales o vitales de la persona objeto de análisis, y por otra, existen unos datos o una historia vital previa, conocida de antemano y que en ocasiones es la causa del encuentro con el cliente.

Sundberg, Tyler y Taplin hablaban del “Problema de la tasa inicial” o “Informe de Salón de Belleza” o “Informe de lágrimas y risas”. Esta modalidad consiste en emitir largas descripciones del individuo estudiado, pero que están basadas en el sentido común, de forma que no se aporta nada a lo que ya se sabía de antemano. Hay que tener en cuenta que ciertas afirmaciones, dependiendo de la persona que se tenga delante, sobran y carecen de valor al ser evidentes.

PROBLEMAS EN LA REDACCION DE LOS INFORMES PSICOLOGICOS

Metodologia De Analisis Y Redaccion Del Informe Psicologico 4

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INFORME PSICOLÓGICO

Concepto

El Informe Psicológico es una exposición escrita, minuciosa e histórica de los hechos referidos a una evaluación psicológica, con el objetivo de trasmitir a un destinatario, los resultados, conclusiones y pronóstico en base a los datos obtenidos y analizados a la luz de instrumentos técnicos: entrevista, observación, test, todos consustanciados en el marco referencial teórico, técnico y científico adoptado por el psicólogo.
El informe psicológico supone entonces ordenar los datos en función de las variables que propone un marco teórico.
Así un informe psicológico puede entenderse, como la traducción a un juicio de índices producidos a partir de la organización de hechos o datos.
Finalidad La finalidad del informe será siempre la de presentar resultados y conclusiones de la evaluación Psicológica. En función del motivo de demanda de la evaluación, el Informe podrá destinarse a finalidades diversas, tales como: asesoramiento, diagnóstico, pronóstico, opiniones, orientaciones. En síntesis, es el motivo de petición de la evaluación, el que define el objetivo del Informe.
Características El informe es parte y a la vez resultante del proceso de evaluación psicológica cual pertenece.
El informe ha de ser relevante en cuanto a su objeto y a su contenido; debe excluirse todo aquello que no se refiere a su objeto.
El informe ha de ser necesario; no deben realizarse informes rutinarios o de forma estereotipada sin que exista un propósito definido para su realización relevante a la intervención psicológica.
El informe ha de tener utilidad, es decir debe permitir tomar decisiones o hacer uso específico del mismo de acuerdo a las necesidades reales del sujeto.
El informeha de ser riguroso, veraz y objetivo, tanto en sus aspectos metodológicos como en su contenido. Para algunos autores, el informe es un documento “científico” ya que es producto de un proceso ajustado a normas a través del cual se han obtenido unos resultados de los que se derivan una serie de acciones que dan respuestas a los objetivos previamente formulados.
El informe ha de referirse personalizadamente al sujeto de estudio. No deben realizarse informes que describan a los sujetos y sus problemas en términos generales, aplicables a la mayoría de las personas, y que impida toda intervención específica posterior.
El informe debe tener coherencia interna, tanto en su redacción final como en las estrategias exploración.
El informe ha de tener sentido en el contexto al cual va destinado, lo que implica un uso consensual adecuado del lenguaje, un análisis de los objetivos del informe y una consideración acerca de su utlilización social.
El informe ha de estar abierto a la perspectiva interdisciplinar con la que es imprescindible abordar la mayoría de los problemas y supuestos que los motivan.
El informe debe estar los principios éticos básicos de la psicología y los derechos legales de los pacientes, todo ello tanto por las repercusiones que el informe tiene para el sujeto como para la responsabilidad que el psicólogo contrae al suscribirlo.
Tipos de Informes Psicológicos Certificaciones psicológicas: Del tipo del permiso de conducir, licencia de armas...
Informes clínicos: Cuyo objeto es dictaminar una situación psicológica concreta encaminada a proveer de sugerencias terapéuticas, o bien como producto final de un proceso terapéutico.
Informe psicológico pericial: Cuyo objeto es evaluar a un sujeto en el ámbito judicial que demanda la intervención profesional de un psicólogo experto. Dicha demanda se puede establecer por parte del juzgado, bien el juez o por instancia de algunas de las partes intervinientes, ya sea el fiscal o abogado de las partes que insten al juez a tomar esa medida, y cuya resolución será intervención de los equipos profesional de lo psicosocial. Igualmente, cualquiera de las partes puede solicitar a nivel particular la intervención profesional para la elaboración de un informe respecto de un sujeto o sujetos para su evaluación psicológica
Principios normativos del Informe Psicológico Que la exposición sea directa y objetiva
Revisar el informe cuidadosamente para asegurarse de que la ortografía, gramática y puntuación son correctas
Cuidar la semántica, evitando palabras muy comunes o nebulosas, expresiones demasiado personales y frases estereotipadas.
Evitar escribir un informe tan superficial que pueda aplicarse a cualquier sujeto, por el contrario, que el informe describa las características exclusivas de un sujeto determinado.
Que el informe sea “compacto”.
No hacer del informe un pretexto para exhibir la sabiduría personal o para hacer alarde de la riqueza de vocabulario.
Acoplarse a los datos hasta el momento de resumir sus propias observaciones o proponer algunas interpretaciones.
No descuidar los principios éticos y la deontología o moralidad que implica a todos los profesionales de psicología.
Estructura
En la primera parte del Informe, contiene los siguientes datos:
Datos del autor del Informe: Nombre y apellido del psicólogo, domicilio y número de matrícula profesional.
Datos del evaluado: Nombre y apellido, edad, domicilio.
Finalidad: Motivo de la evaluación, ya sea para inicio o prórroga de tratamiento, pericia judicial, evaluación laboral, etc.
Esta parte es la destinada a la narración concisa de los hechos. Se inicia con las razones de la demanda o situación de evaluación, seguida de la información recolectada por el psicólogo. Esta información se refiere a los datos de la persona evaluada, los hechos y/o síntomas presentados por el solicitante, y también la descripción del proceso realizado y los procedimientos o técnicas utilizadas en la recolección de datos.
La introducción es una manera de narrar o exponer los datos, contextualizándolos en la metodología empleada, posibilitando asimismo la comprensión del material analizado.
Puede haber variaciones en la narración, provenientes del estilo de redacción del psicólogo, de la diversidad de demandas de evaluación, de la terminología técnica propia de los instrumentos utilizados. Importa destacar que la estructura del Informe será la misma. Entonces, la introducción cuenta con:
Los hechos motivadores causantes de la demanda de evaluación
Los procedimientos e instrumentos utilizados en la recolección de datos, en el marco referencial teórico que los sustentan.
Presentar modelos para este punto es una tarea compleja. El psicólogo hará una narración detallada de los hechos obtenidos a través de la metodología aplicada (entrevista, número de entrevistas, test aplicados, etc.). Es decir, indicará como obtuvo los datos y qué referencia teórica sostiene la metodología aplicada.
Es la parte del Informe donde el psicólogo hace una exposición descriptiva en forma metódica, objetiva y con fidelidad a los datos recogidos. En esta exposición, debe respetar la fundamentación teórica que sustenta el instrumental técnico utilizado, tanto como los principios éticos y las cuestiones relativas al secreto profesional, recomendándose que debe ser relatado lo que fuera necesario para el esclarecimiento del caso, todo de acuerdo con lo que dispone el Código de Ética.

El psicólogo en esta parte podrá valerse de citaciones o transcripciones, que reforzarán las conclusiones y su análisis. No debe hacer afirmaciones sin sustento en los datos obtenidos y en las teorías, debiendo tener lenguaje preciso, claro y exacto especialmente cuando se refiere a datos de naturaleza subjetiva. El contenido debe tener:
Una presentación clara (enumerarlos incluso) de los hechos o datos que son el sustento y fundamento del juicio.
Si el dato ha sido obtenido por un método (técnica de medición), cuál es y de dónde se infiere.
Explicitación de la categoría que van a ser leídos o interpretados esos datos o hechos.
Es la parte final, conclusiva del Informe. El psicólogo va a especificar y dar énfasis a las evidencias encontradas en el análisis de los datos a partir de las referencias adoptadas, que sostengan el resultado al que el psicólogo llegó, sustentando así la finalidad que se propuso. Para que la Conclusión de un Informe sea tal, debe entonces el juicio estar en consonancia directa con los hechos. Las suposiciones o las hipótesis, no pueden formar parte de un informe psicológico. Estructura de la Conclusión:
Es la parte narrada de forma objetiva, directa, donde después de breves Consideraciones el psicólogo expone el resultado.
Luego de esta narración, el Informe queda concluido, con la indicación de la fecha y la firma del psicólogo.

INFORME PSICOLOGICO

Informe Psicológico

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EL INFORME PSICOLÓGICO

El Informe psicológico es fundamental para el psicólogo clínico ya que en él se depositarán todos los datos pertinentes, así como los resultados y las conclusiones obtenidas del paciente.
Las partes que conforman el informe psicológico son: “Datos generales” son los datos básicos del paciente como lo es su nombre, edad, género, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad, ocupación, religión, domicilio, estos datos básicamente sirven para conocer la situación y tipo de paciente con el que estamos tratando.

El informe psicológico también comprende lugar y fecha de aplicación, examinador y supervisor. Son para saber en donde se dio la atención psicológica se hagan en algún tipo de clínica o independiente, en caso que el paciente vaya a otro instituto o consulte a otro especialista.

El informe psicológico también debe de comprender las “Pruebas aplicadas” se deben de escribir en el orden como fueron aplicadas al paciente sin abreviaturas. Es importante anotar cuales pruebas fueron hechas al paciente ya que de eso se determina la evaluación psicológica, como lo son pruebas de inteligencia “WAIS, RAVEN, DOMINO, MMPI-II, etc.” Nos dan un amplio panorama sobre la edad mental del sujeto corroborando también con los datos básicos sobre su escolaridad. y pruebas proyectivas como lo son “HTP, BENDER, FRASES INCOMPLETAS, etc.” Esto nos da una manera amplia sobre la personalidad del paciente al que estamos atendiendo, para así a su vez hacer un diagnostico.

Las observaciones también corresponden al informe psicológico, las cuales son muy importantes porque se pueden manifestar comportamientos involuntarios en el paciente durante la entrevista o en la aplicación de las pruebas lo cual es otro indicador importante, como lo puede que el paciente este cruzado de brazos durante la entrevista, junto con un vocabulario cortante, que puede mostrar que no esta abierto completamente abierto o cooperativo durante el proceso de evaluación; ó en cuyo caso estar moviendo una pierna durante la realización de una prueba lo cual nos muestra que el sujeto esta ansioso, etc., pueden ser muchos los casos e indicadores que se muestren en diferentes situaciones.

En este apartado se divide en 3 secciones, en la primera se incluye la descripción física del examinado (como viene vestido, si el sujeto esta en algún estado resultado de alguna sustancia (droga o alcohol), estado de animo favorable o no, etc.) en la segunda parte se incluye la reacción del examinado a la situación de evaluación (sí el sujeto se muestra desesperado, irritante, de mal humor durante la evaluación) y en la ultima parte se sitúa la reacción del examinador al trabajo realizado (como se sintió el examinador durante el proceso de evaluación) ninguna de las observaciones lleva subtitulo.

Después de las observaciones, sigue los antecedentes del caso, en el cual se incluye la historia clínica del paciente, que profesionista fue quien lo mandó a atención psicológica, por qué motivo y razón para la cual se realizo la evaluación psicológica. Es muy común que esto se pregunte al recién entrevistar al paciente lo cual es importante ya que nos permitirá también el conocer parte de la problemática del paciente.

Información sobre los antecedentes personales del paciente como lo son sociales (algún antecedente penal, conflictos con otras personas), escolares (grados que curso), médicos (para saber si padece algún tipo de alergia, si ha sido suministrado con algún tipo de en especial de medicamento, si es diabético, enfermedades, etc.).

En caso que se atienda a un infante se deben incluir los antecedentes de su desarrollo, esto se pregunta a la madre sobre su embarazo (esto incluye la alimentación, el tiempo de ingesta del infante, el parto, actividades que realizaba, y la ubicación donde residía, en caso que viviera cerca de donde estuviera algún químico, etc.)

Se debe de considerar la Estructura familiar del paciente, como lo son las personas que viven con él, las que dependen de él y las que son muy significativas para él. Esto te puede dar una visión clara de algún comportamiento en específico del paciente hacia algún familiar, debe de considerarse a las personas que ya no viven con él pero que vivieron como lo pueden ser “hermanos, primo, tío, padre, madre o algún tipo de amistad” puede esto referirnos algún resentimiento o algo en particular que el paciente demuestre durante la evaluación.

Después de la estructura familiar conlleva al resultado de las pruebas, la cual se divide en 3 tipos; la primera se dedica al examen mental, en la cual se abarcaran los aspectos de memoria, motricidad, procesamiento, percepción, etc. no se deben de incluir la información sobre el resultado de las pruebas emocionales, ya que solo se duplicará información; La segunda parte consta de el área intelectual y el daño neurológico, se deben incluir los resultados cuantitativos de las pruebas de inteligencia (CI.) y los resultados cualitativos, que provienen de las discrepancias de las subescalas verbales y de ejecución, que en las pruebas de inteligencia aparecen.

La última parte aparecen los resultados emocionales como lo es el conjunto de información que se tenga sobre el paciente en relación a la figura materna en las pruebas aplicadas (HTP, Bender, frases incompletas, etc.) y se integran en un párrafo.

Después de eso se escribe otro en relación con la figura paterna, las relaciones interpersonales (amistades, pretendientes, etc.), mecanismos de defensa, manejo de la culpa del paciente, impulsos, la sexualidad, insight, el juicio, como también la tolerancia a la frustración.

En la redacción de los párrafos se deben de incluir todos los resultados (sin repetir) de las pruebas aplicadas y no de manera individual.

Las conclusiones en un informe psicológico se incluye la traducción clínica de los resultados de las pruebas, en otras palabras, explicar lo que significa cada indicador (en general) ya que el psicólogo clínico esta en un ambiente multidisciplinario debe ser comprensible para cualquier profesionista (en el área) que atienda al paciente y es una manera de resumir las cosas para que sean mas eficientes.

Después de tener los indicadores se procede hacer el diagnostico (Dx) que sea dinámico lo cual incluye una estructura psíquica, el tipo y rasgos de personalidad de la persona (carácter, si es una persona impulsiva, o con baja tolerancia, etc.).

También el Diagnostico debe ser de manera “Psiquiátrico” esto implica que se base en el DSM-IV debe llevar una estructura de los 5 ejes, y la escala de evaluación en general, para poder decir sí el paciente este propenso hacer peligroso o inofensivo para otras personas.

Una vez realizado el diagnostico con sus 5 ejes, junto con la descripción de la personalidad del paciente, se puede hacer “Recomendaciones” con las cuales se siguiere a realizar, puede ser el tipo de tratamiento o recomendaciones hacia la familia, estas pueden variar dependiendo del tipo de tratamiento que el sujeto llevara acabo.

Después de la recomendación se refiere al “Pronostico” que es una predicción de la evolución clínica del paciente, esta se toma en base a los resultados del tratamiento, el Diagnostico y la participación del paciente en el tratamiento de su problema.

La última parte del informe psicológico consta de las firmas del examinador y supervisor, tiene una validez de 6 meses a partir de la fecha que es realizado el reporte psicológico.

Es sumamente importante conocer bien cada aspecto del informe, para poder realizar uno eficiente, claro que entre mas practica se tenga al realizarlos se va obteniendo una mejor calidad del resultado.

Trastornos mentales. Clasificación

Son afecciones o síndromes psíquicos y comportamentales, radicalmente opuestos a los propios de los individuos que gozan de buena salud mental. En general, son causa de angustia y deterioro en importantes áreas del funcionamiento psíquico, afectando al equilibrio emocional, al rendimiento intelectual y al comportamiento social adaptativo. Se han descrito a través de la historia y en todas las culturas, pese a la vaguedad y dificultades de definición de este tipo de trastornos.

A lo largo de la historia, y hasta tiempos relativamente recientes, la locura no se consideraba enfermedad, sino un problema moral —el extremo de la depravación humana—, o espiritual —casos de maldición o de posesión demoníaca—. Después de unos tímidos inicios, a comienzos de los siglos XVI y XVII, la psiquiatría empezó a ser una ciencia respetable en 1790, cuando el médico parisino Philippe Pinel decidió quitar las cadenas a los enfermos mentales, introdujo una perspectiva psicológica y comenzó a hacer estudios clínicos objetivos. A partir de entonces, y desde el trabajo en manicomios, se definirían los principales tipos de enfermedad mental y sus formas de tratamiento.

Clasificación

La división de los trastornos mentales en clases es todavía inexacta, y las clasificaciones varían según las escuelas y doctrinas psicopatológicas. Para uniformar criterios, la Organización Mundial de la Salud (OMS), creó la DSM, clasificación de los trastornos mentales universal, que ha conocido hasta la fecha varias versiones.

La mayoría de los sistemas de clasificación reconocen los trastornos infantiles, (como el retraso mental) como categorías separadas de los trastornos adultos. También la mayoría trata de distinguir entre trastornos orgánicos, los más graves provocados por una clara causa somática, fisiológica, relacionada con una lesión o una anomalía congénita estructural en el cerebro, y trastornos no orgánicos, a veces también denominados funcionales, considerados más leves.

En parte, desde esta distinción en función de la gravedad y de la base orgánica, se diferencian los trastornos psicóticos de los neuróticos. De forma general, psicótico significa un estado en el que el paciente ha perdido el contacto con la realidad, mientras que neurótico se refiere a un estado de malestar y ansiedad, pero sin llegar a perder contacto con la realidad. En su extremo, como formuló Sigmund Freud, el fundador del psicoanálisis, todos somos "buenos neuróticos", en tanto que los casos de psicosis son contados. Los más comunes son: la esquizofrenia, la mayor parte de los trastornos neurológicos y cerebrales (demencias), y las formas extremas de la depresión (como la psicosis maniacodepresiva). Entre las neurosis, las más típicas son las fobias, la histeria, los trastornos obsesivo-compulsivos, la hipocondria (miedo patológico a la enfermedad y la muerte), y en general todos aquellos que generan una alta dosis de ansiedad sin que haya desconexión con la realidad.

CIE-10

La lista de códigos CIE-10 es la décima versión de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y otros problemas de salud (en inglés ICD, siglas de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) y determina los códigos utilizados para clasificar las enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daños y/o enfermedad. Cada condición de salud puede ser asignada a una categoría y recibir un código de hasta seis caracteres de longitud (en formato de X00.00). Cada una de tales categorías puede incluir un grupo de enfermedades similares.

La CIE fue publicada por la Organización Mundial de la Salud. Se utiliza a nivel internacional para fines estadísticos relacionados con morbilidad y mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de decisión automática en medicina. Este sistema está diseñado para promover la comparación internacional de la recolección, procesamiento, clasificación y presentación de estas estadísticas. La CIE es la clasificación central de la WHO Family of International Classifications (WHO-FIC) (en español, la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS).

La lista CIE-10 tiene su origen en la «Lista de causas de muerte», cuya primera edición editó el Instituto Internacional de Estadística en 1893. La OMS se hizo cargo de la misma en 1948, en la sexta edición, la primera en incluir también causas de morbilidad. A la fecha, la lista en vigor es la décima, y la OMS sigue trabajando en ella.

La CIE-10 se desarrolló en 1992 y su propósito fue rastrear estadísticas de mortalidad. La OMS publica actualizaciones menores anuales y actualizaciones mayores cada tres años.

DSM-IV-TR

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) de la Asociación Psiquiátrica de los Estados Unidos (American Psychiatric Association) contiene una clasificación de los trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales. La edición vigente es la cuarta (DSM-IV-TR), texto revisado. Ya se ha publicado un calendario de investigación para la publicación del DSM-V, que, al igual que el DSM-IV, provoca controversia entre los profesionales en cuanto a su uso diagnóstico. Su publicación está prevista para mayo de 2013.La OMS recomienda el uso del Sistema Internacional denominado CIE-10, cuyo uso está generalizado en todo el mundo.

El DSM está realizado a partir de datos empíricos y con una metodología descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos de variadas orientaciones, y de clínicos en general con investigadores diversos. Por esto, no tiene la pretensión de explicar las diversas patologías, ni de proponer líneas de tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, como tampoco de adscribirse a una teoría o corriente específica dentro de la psicología o de la psiquiatría.

Es importante aclarar que siempre debe ser utilizado por personas con experiencia clínica, ya que se usa como una guía que debe ser acompañada de juicio clínico, además de los conocimientos profesionales y criterios éticos necesarios.

Según el DSM-IV-TR, los trastornos son una clasificación categorial no excluyente, basada en criterios con rasgos definitorios. Admiten que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto, y que se carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades. Un trastorno es un patrón comportamental o psicológico de significación clínica que, cualquiera que sea su causa, es una manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica.

Más aún, afirman, existen pruebas de que los síntomas y el curso de un gran número de trastornos están influidos por factores étnicos y culturales. No hay que olvidar que la categoría diagnóstica es sólo el primer paso para el adecuado plan terapéutico, el cual necesita más información que la requerida para el diagnóstico.

El DSM-IV es una herramienta de diagnóstico que propone una descripción del funcionamiento del paciente a través de 5 "ejes", con el objeto de contar con un panorama general de diferentes ámbitos de funcionamiento:

Eje I: Se describe el trastorno o trastornos psiquiátricos principales o sintomatología presente, si no configura ningún trastorno. (Por ejemplo: trastorno depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, fobia social, fobias específicas, hipocondrías, etc.).
Eje II: Se especifica si hay algún trastorno de personalidad en la base (o rasgos de algún trastorno), algún trastorno del desarrollo o retraso mental (por ejemplo, trastorno de personalidad limítrofe, retraso mental moderado, etc.).
Eje III: Se especifican otras afecciones médicas que puede presentar el paciente.
Eje IV: Se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente (desempleo, problemas conyugales, duelo, etc.).
Eje V: Se evalúa el funcionamiento global del paciente (psicológico, social y ocupacional), a través de la EEAG (escala de funcionamiento global).

LA EVALUACION PSICOLOGICA

Una evaluación psicológica o examen mental es un examen efectuado por un profesional de la salud mental como puede ser un psicólogo para determinar el estado de la salud mental de una persona. Una evaluación psicológica puede tener como resultado un diagnóstico de una enfermedad mental. Es el equivalente mental de un examen físico.

Esta evaluación generalmente incluye una entrevista preliminar y la aplicación de tests: Test de Rorschach, Thematic Apperception Test, tests de inteligencia (coeficiente intelectual), etc. También puede incluir pruebas neuropsicológicas para evaluar, establecer, localizar y medir alguna irregularidad psico-orgánica. El examen psicológico no es un proceso terapéutico en sí mismo, sino que pretende precisar un diagnóstico, indicar un tratamiento, una psicoterapia o una reeducación neuropsicológica. También puede ser parte de un peritaje de seguros o judicial, sea civil o penal. La evaluación concluye con un informe escrito que deberá poder ser comunicado al paciente quien deberá conocer sus implicancias.

Una evaluación psicológica consta de las siguientes etapas:

una entrevista clínica;
la aplicación de un test psicológico;
el análisis de los resultados a nivel cualitativo y cuantitativo;
el dictamen del análisis que comprende los aspectos desprendidos así como su ponderación con los elementos clínicos pertinentes en el marco del examen;
la conclusión y su comunicación a la persona examinada.