El diagnóstico es un concepto fundamental en psiquiatría, tanto como actividad central del profesional de salud así como teoría de la realidad clínica. Con respecto a lo primero, no es, pues, sorprendente que la capacidad de diagnosticar sea ampliamente considerada como una de las habilidades esenciales para el desempeño profesional efectivo. Por otro lado, como teoría, el diagnóstico define el campo de la psiquiatría, es decir precisa el rango de problemas y asuntos que le son pertinentes, estructura la información correspondiente, intentando representar y clasificar adecuadamente las formas reconocibles de enfermedad y discapacidad y los factores biopsicosociales que contribuyen a su emergencia y curso. Este capítulo considera, en primer lugar, conceptos generales sobre clasificación psiquiátrica, seguidos de los avances metodológicos recientes y de las contribuciones latinoamericanas a la nosología. Complementariamente trata de los sistemas de clasificación diagnóstica, presentando una reseña histórica y un esbozo general de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (Organización Mundial de la Salud, 1992) y del DSM-IV (Asociación Psiquiátrica Americana, 1994).
Nociones Básicas
Hasta hace dos décadas la importancia del diagnóstico en psiquiatría no era tan evidente como en las otras ramas de la medicina, debido a que las implicaciones terapéuticas y pronósticas del diagnóstico psiquiátrico se mostraban relativamente débiles y poco confiables (Kendell, 1975). Estos problemas se hicieron más visibles al intentar nuevas clasificaciones de los trastornos mentales, siendo una de las dificultades fundamentales la falta de acuerdo entre psiquiatras con respecto a los conceptos sobre los que el diagnóstico debía basarse. Además, los trastornos no eran descritos objetivamente y la misma condición se definía bajo un número variado y confuso de nombres (Stengel, 1959). Los recientes avances metodológicos en el diagnóstico psiquiátrico reflejan la intención de corregir tales deficiencias.
Los sistemas diagnósticos representan modelos de la realidad, en forma de enunciados sucintos de la condición clínica del paciente. Deben ser razonablemente precisos y específicos, por un lado, y comprensivos y cabales, por otro, aunque tales objetivos tienden a estar en conflicto. Finalmente, deben ser codificados para facilitar el registro, procesamiento y recuperación de la información contenida, tanto para uso clínico como para fines administrativos y de investigación científica.
Los propósitos del diagnóstico psiquiátrico son: 1) facilitar la comunicación entre profesionales pertinentes, tales como clínicos, investigadores y especialistas en salud pública; 2) orientar el planeamiento terapéutico; 3) optimizar el pronóstico sobre la evolución del paciente y sus condiciones mórbidas; y 4) potenciar la investigación sobre factores etiológicos, modalidades de tratamiento, organización de servicios y políticas de salud pública. La eficacia de un determinado sistema diagnóstico se basa en la consecución de los objetivos mencionados. Complemen-tariamente, su solidez requiere la demostración de su confiabilidad, la cual, usualmente, se estima a través del grado de acuerdo interevaluador obtenido entre diagnosticadores que aplican tal sistema al mismo grupo de pacientes.
El interés por fortalecer la confiabilidad y validez de los sistemas diagnósticos ha llevado, en años recientes, a avances metodológicos significativos en dos áreas importantes: 1) descripción psicopatológica precisa y 2) formulación diagnóstica integral. En relación a la primera, destacan en las nuevas clasificaciones el énfasis sindrómico y el uso de criterios diagnósticos específicos que han facilitado el diseño y empleo de entrevistas estandarizadas; en cuanto a la segunda, el uso de esquemas multiaxiales.
Criterios Diagnósticos Específicos
Constituye un avance metodológico referido a las reglas utilizadas para asignar categorías diagnósticas al paciente examinado En comparación con las definiciones tradicionales, son más claras, denotativas y objetivas; tienden a considerar tanto cláusulas de inclusión como de exclusión (p.ej., lo que el sujeto no debe presentar para ser candidato a la categoría en cuestión).
El desarrollo considerable de los criterios operacionales fue iniciado, cronológi-camente, por José Horwitz y Juan Marconi (1966) en América Latina; Peter Berner (1969) en Austria; y John Feighner y colaboradores en los Estados Unidos. Los criterios diagnósticos de este último grupo, modificados y expandidos, fueron incorporados en el DSM-III. Más recientemente, criterios diagnósticos explícitos han sido propuestos para el componente psiquiátrico de la CIE-10. Aunque la claridad representada por los criterios diagnósticos específicos los hace valiosos para el trabajo clínico y, particularmente, para el investigativo, conllevan elementos controvertidos tal como el número, frecuentemente arbitrario, de elementos requeridos para asignar un determinado diagnóstico o el percibido sacrificio de validez por confiabilidad.
El Modelo Multiaxial
Mezzich ha señalado que este enfoque de formulación diagnóstica constituye una de las innovaciones arquitectónicas más importantes en la nosología psiquiátrica mundial. El modelo considera sistemáticamente varios aspectos críticos de la condición del paciente (p.ej. síndromes psicopatológicos, problemas físicos concomitantes, factores psicosociales), y los evalúa a través de variables altamente informativas llamadas ejes. Intenta, así, describir al paciente en su condición clínica integral, configurándolo en su dimensión biopsicosocial. Los ejes o aspectos propuestos contienen escalas categóricas, típicamente focalizadas en condiciones patológicas, y escalas cuantitativas o dimensionales que flexibilizan el diagnóstico y cubren otros aspectos cruciales para entender los procesos de salud y enfermedad. El origen internacional de este modelo está documentado por los esquemas multiaxiales propuestos hace unas cuatro décadas por Essen-Moller y Wohlfahrt (1947) en Suecia; Lecomte y colaboradores (1947) en Francia; Bilikiewicz (1951) en Polonia; y Leme Lopes (1954) en Brasil. Éstos y los varios otros sistemas multiaxiales publicados desde entonces típicamente contienen cuatro o cinco ejes elaborados alrededor de dos aspectos diagnósticos fundamentales: descripción fenomenológica, por un lado, y factores biopsicosociales causativos o asociados, por otro.
Los objetivos de este enfoque diagnóstico son los siguientes: 1) proveer una visión comprensiva de la condición del paciente; 2) articular los elementos críticos de un problema psiquiátrico (p.ej., las manifestaciones y las causas de un síndrome orgánico cerebral); 3) desplegar información pertinente a la preparación de un plan integral de tratamiento (p.ej., identificación de un síndrome psicótico que requiere medicación neuroléptica; de conflicto marital, que puede sugerir el uso de terapia familiar; y de dificultades crónicas para trabajar, lo que podría indicar la necesidad de entrenamiento vocacional); 4) optimizar la educación profesional en psicopatología; y (5) potenciar la investigación clínica y epidemiológica y promover el descubrimiento de nuevos patrones nosológicos.
Contribuciones Latinoamericanas a la Nosología
Distinguimos en primer lugar, los avances fundamentales en la conceptualización de la enfermedad mental aportados por Carlos Alberto Seguín, en cuanto al rol del estrés; de Horacio Fábrega, quien sentara las bases para un enfoque etnomédico; y de Javier Mariátegui, a través de su análisis del contexto etnohistórico del alcoholismo. En cuanto a la sistematización de la descripción psicopatológica, se debe mencionar la obra conceptual de Honorio Delgado sobre organización nosológica y diferenciaciones diagnósticas; así como las contribuciones del brasileño José Leme Lopes, uno de los pioneros mundiales en el desarrollo de sistemas multiaxiales.
La interfase entre la epidemiología y la nosología ha sido foco de significativos trabajos latinoamericanos entre los cuales destacan aquellos de Carlos León en Colombia concernientes al Estudio Piloto Internacional sobre Esquizofrenia; y las investigaciones de psiquiatría social en el Perú, conducidas por Baltazar Caravedo, Humberto Rotondo y Javier Mariátegui, publicadas en 1963.
En el área de sistemas de clasificación diagnóstica, cabe mencionar el enjundioso Segundo Glosario Cubano de la Clasificación Internacional de Enfermedades Psiquiátricas, que constituye una adaptación substancial del CIE-9 a una determinada realidad nacional (Acosta-Nodal y colab. 1983). Más recientemente, como parte del desarrollo del Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría, se ha publicado una adaptación de esquema multiaxial de la CIE-10 (Otero, 1994).
También en nuestro medio han aparecido propuestas con enfoques abarcativos y holísticos de corte multiaxial. Delgado (1955) propuso, en la línea del diagnóstico multidimensional de Kretschmer, la distinción entre factores patogénicos y factores patoplásticos, y la necesidad de "sondear el proceso íntimo de la experiencia morbosa en relación a la vida del sujeto, como realidad única, sin lo cual la aprehensión nosogénico-nosográfica se frustra en lo que respecta a la condición humana del paciente y su relación personal con el médico". Saavedra (1965) al analizar criterios y requisitos nosológicos consideró que ni lo sindrómico ni lo etiológico pueden servir aisladamente para una clasificación internacional, y propuso, en la línea de Essen-Moller & Wohlfahrt, que lo conveniente sería usar ambos criterios. Finalmente, Rotondo (1970) percibió la utilidad de formular los diagnósticos en dos niveles: a) el sindrómico, y b) el etiopatogénico. Además, en este último respecto, propuso un diagnóstico etiológico multiaxial con factores orgánicos, psicológicos y sociales.
Sistemas de Clasificación Diagnóstica
Entre los sistemas diagnósticos de alcance internacional se reconocen actualmente la reciente revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y el sistema Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales DSM-IV. Estos instrumentos nosológicos y sus predecesores se esbozan a continuación.
1. Reseña Histórica
1.1 Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). La versión primera de la CIE se originó en París, en 1893, dirigida a la elucidación comparativa de causas de muerte como estimación del nivel de salud pública. Desde aquel entonces ha sufrido revisiones aproximadamente cada diez años; la quinta revisión, en 1938, incluyó por primera vez una categoría psiquiátrica, subdividida en deficiencia mental y trastorno mental.
La sexta revisión (1948) extendió la cobertura de la clasificación a la morbilidad, además de la mortalidad. La novena revisión (1977) tuvo como uno de sus aspectos notables el uso, por primera vez de un glosario aplicado a la definición de trastornos mentales. Esta revisión contiene 17 capítulos principales. El quinto corresponde a los trastornos mentales, y abarca 30 categorías de tres dígitos, organizadas en: 1) condiciones psicóticas orgánicas; 2) otras psicosis; 3) trastornos neuróticos, de personalidad y otros no-psicóticos; y, 4) retardo mental. Dado que en nuestro medio la CIE-9 será oficial aún por unos años más, se incluye un cuadro referencial con sus principales categorías (cuadro Nº 1).
1.2 DSM-III y DSM-III-R. En 1980, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) publicó en Washington la Tercera Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-III). El DSM-III alentó prontamente un interés notable en el diagnóstico psiquiátrico, no sólo en su país de origen sino, también, en varias otras partes del mundo. La versión oficial en español apareció en 1983. Sus características innovativas principales incluyeron: 1) uso de criterios explícitos y específicos para la definición de trastornos mentales; 2) reordenamiento de la lista de trastornos mentales, en base mayormente a patrones fenomenológicos o descriptivos; y 3) empleo de un esquema multiaxial para la formulación diagnóstica. En 1987, la APA publicó una revisión moderada, el DSM-III-R, manteniendo los principios básicos ya mencionados. La mayor parte de las modificaciones estuvieron dirigidas al refinamiento de criterios diagnósticos para un buen número de categorías de trastorno mental.
1.3 DSM-IV. El proyecto para el desarrollo del DSM-IV empezó brevemente después de la aparición del DSM-III-R, no sin crear cierta preocupación por la premura de su elaboración pues se trataba de mantener consistencia con la CIE-10. Entre sus características principales está la de haberse desarrollado con una mayor base académica que las clasificaciones anteriores. Existieron tres etapas en su elaboración: 1) la revisión sistemática de la literatura; 2) el análisis del banco de datos disponible para responder preguntas existentes; y 3) los trabajos de campo focalizados en las nuevas proposiciones nosológicas. En general, se trató de aprovechar la experiencia obtenida con el DSM-III y el DSM-III-R.
Finalmente, se desarrolló trabajos de campo en áreas clasificatorias conflictivas tales como el trastorno de personalidad antisocial, autismo, trastorno mixto ansiedad y depresión, trastorno de conducta y la esquizofrenia. En estos trabajos se trató de comparar los criterios del DSM-III, del DSM-III-R y de la CIE-10 frente a los nuevos criterios propuestos para el DSM-IV.
Reflejando la acuciosidad académica empleada en su desarrollo, el DSM-IV constituye una entrega más voluminosa y detallada que sus predecesores. Entre sus innovaciones substantivas está la redistribución de los síndromes orgánicos-cerebrales entre las diferentes secciones fenomenológicas del manual (de modo que, por ejemplo, el antiguo trastorno orgánico-cerebral de ansiedad es ahora diagnosticado primero como un trastorno de ansiedad y luego como debido a un determinado trastorno físico). Otra innovación ha sido la consideración del marco cultural de la nosología psiquiátrica, a través de la inclusión de párrafos sobre consideraciones culturales para el uso de los criterios diagnósticos específicos, de un glosario de síndromes culturales, y de pautas para una formulación cultural de la identidad del paciente, de su enfermedad y ámbito, y de la relación entre clínico y paciente. El cuadro Nº 2 enumera las categorías mayores de trastorno mental incluidas en el DSM-IV.
1.4 La Décima Revisión de la Clasificación Internacional (CIE-10). La preparación de la Décima Revisión de la CIE se inició en 1979, el mismo año en que saliera a la luz su Novena Revisión. Una característica fundamental de la CIE-10 es que constituye una familia de clasificaciones, abarcando no sólo enfermedades sino también otros problemas y factores relacionados con la salud.
Otra innovación general de la CIE-10 es el empleo de un código alfanumérico, una letra seguida por varios dígitos. El primer carácter, una letra, indica el capítulo (F para los trastornos mentales); el segundo, numérico, una de diez clases mayores de síndromes psiquiátricos (p.ej., F3: Trastornos afectivos); y el tercero, también numérico, identifica hasta 100 categorías psicopatológicas básicas (p.ej., F30: Episodio maníaco). Algunas de las 100 opciones han sido dejadas en blanco para permitir futuras adiciones. Los primeros cuatro caracteres del código son oficialmente internacionales. Los lugares del quinto y sexto carácter están disponibles para adaptaciones con propósito local o especial. El Cuadro Nº 3 enumera las categorías principales de trastorno mental incluidas en la CIE-10.
Otra característica importante de la CIE-10 es el de la presentación de las definiciones categoriales con cuatro niveles de especificidad. Uno muy breve se incluye en el texto general para el uso de codificadores y estadígrafos. El segundo, de pautas diagnósticas, es de mayor especificidad que la del glosario de la CIE-9, se propone para la atención clínica general y estudios abarcativos. El tercero, de criterios diagnósticos, con una especificidad similar a la del DSM-IV, está dirigido principalmente a la investigación científica. Finalmente, es importante resaltar el desarrollo de una versión de la CIE-10, Capítulo V de Trastornos Mentales y del Comportamiento para atención primaria de salud (ICD-10 PHC), que focaliza 24 condiciones frecuentemente vistas en atención primaria y que podrían ser utilizadas efectivamente por médicos generales. La clasificación involucra el uso de una tarjeta para cada una de sus categorías, que contiene, por un lado, pautas diagnósticas, y por otro, pautas sobre su utilización. Es también innovadora su presentación Multiaxial, desarrollada por la División de Salud Mental de la OMS y potencialmente pertinente para todas las especialidades de la medicina. La versión de 1993 del esquema multiaxial de la CIE-10 contiene los tres ejes siguientes:
. Diagnósticos clínicos. Incluye los trastornos mentales así como los médico-generales.
II. Discapacidades. Valora las consecuencias de la enfermedad en términos de impedimento en el desempeño de roles sociales básicos, como son el cuidado personal, el funcionamiento ocupacional (como trabajador remunerado, estudiante o labor en casa), el funcionamiento con la familia y otros habitantes del hogar (evaluando tanto regularidad como calidad de las interacciones con los familiares) y el comportamiento social en general (interacción con otros individuos y la comunidad en general y actividades de tiempo libre).
III. Factores contextuales. Se trata aquí de describir el contexto de la enfermedad, incluyéndose problemas relacionados con la familia o grupo primario de apoyo, ambiente social general, educación, empleo, vivienda y economía, asuntos legales, historia familiar de enfermedad y estilo de vida personal. Se basa en los códigos-Z seleccionados del capítulo XXI de la CIE-10 "Factores que Influyen sobre el Estado de Salud y sobre el Contacto con Servicios de Salud".
Colofón
El gran interés existente por el diagnóstico psiquiátrico se debe tanto a los avances hechos en su sistematización y confiabilidad como en la posibilidad de su creciente validez y utilidad. Proyectar estos logros a la práctica clínica requiere, tanto del profesional experimentado como del estudiante, atención diligente a las estructuras nosológicas ofrecidas en los nuevos sistemas diagnósticos. Esto implica familiarización amplia con las clasificaciones de trastornos mentales y no-mentales, y los sistemas multiaxiales que los articulan y complementan. Asimismo, se requiere consultar los manuales correspondientes al evaluar a cada paciente, de modo que se apliquen competentemente los criterios diagnósticos y escalas pertinentes a cada caso. Finalmente, es importante mantener una actitud crítica al utilizar las teorías de la realidad, que son los conceptos diagnósticos y una actitud atenta y receptora al escuchar al paciente y su familia, de modo que el diagnóstico no devenga en rótulo burocrático sino en genuino entendimiento de la condición del paciente, prometedor de un proceso terapéutico efectivo y profundamente humano.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. ACOSTA-NODAL C, MIGNAGARAY R, NOGUEIRA G, DUARTE FD, MAGRIÑAT JM. Segundo Glosario Cubano de la Novena Clasificación Internacional de Enfermedades Psiquiátricas. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983.
2. ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition (DSM-IV). Washington, D.C.: Author, 1994.
3. MEZZICH, J.E., KLEINMAN, A., FABREGA, H., PARRON, D.C. Culture and psychiatric diagnosis. Washington, D.C.: American Psychiatric Press. In press.
4. OTERO, O. Adaptación cultural del esquema multiaxial de la CIE-10. Cuba: Hospital Psiquiátrico de la Habana, 1994.
5. SARTORIUS, N. Progress in the Development of the Classification of Mental Disorders in the ICD-10. En: Mezzich, J.E., Honda, Y., Kastrup, M.C., Springer-Verlag, editors. Psychiatric Diagnosis: A World Perspective. New York, 1994.
6. World Health Organization. International Clasification of Diseases and Health Related Problems. Tenth Revision (ICD-10). Geneva: Author, 1992.
7. PICHOT, P., LÓPEZ IBOR, J., VALDEZ, M., editors. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. España. Ed. Masson, 1995.
Juan Enrique MEZZICH
Javier E. SAAVEDRA
