El reporte psicológico es fundamental para el psicólogo clínico ya que en él depositara todos los datos, resultados y conclusiones obtenidas del paciente. Lo cual es sumamente importante conocer, ya sea el área en la que uno se vaya a desempeñar de alguna manera varia el reporte psicológico.
Las partes que conforman el reporte psicológico son: “Datos generales” son los datos básicos del paciente como lo es su nombre, edad, género, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad, ocupación, religión, domicilio, estos datos básicamente sirven para conocer la situación y tipo de paciente con el que estamos tratando.
El reporte psicológico también comprende lugar y fecha de aplicación, examinador y supervisor. Son para saber en donde se dio la atención psicológica se hagan en algún tipo de clínica o independiente, en caso que el paciente vaya a otro instituto o consulte a otro especialista.
El reporte psicológico también debe de comprender las “Pruebas aplicadas” se deben de escribir en el orden como fueron aplicadas al paciente sin abreviaturas. Es importante anotar cuales pruebas fueron hechas al paciente ya que de eso se determina la evaluación psicológica, como lo son pruebas de inteligencia “WAIS, RAVEN, DOMINO, MMPI-II, etc.” Nos dan un amplio panorama sobre la edad mental del sujeto corroborando también con los datos básicos sobre su escolaridad. y pruebas proyectivas como lo son “HTP, BENDER, FRASES INCOMPLETAS, etc.” Esto nos da una manera amplia sobre la personalidad del paciente al que estamos atendiendo, para así a su vez hacer un diagnostico.
Las observaciones también corresponden al reporte psicológico, las cuales son muy importantes porque se pueden manifestar comportamientos involuntarios en el paciente durante la entrevista o en la aplicación de las pruebas lo cual es otro indicador importante, como lo puede que el paciente este cruzado de brazos durante la entrevista, junto con un vocabulario cortante, que puede mostrar que no esta abierto completamente abierto o cooperativo durante el proceso de evaluación; ó en cuyo caso estar moviendo una pierna durante la realización de una prueba lo cual nos muestra que el sujeto esta ansioso, etc., pueden ser muchos los casos e indicadores que se muestren en diferentes situaciones.
En este apartado se divide en 3 secciones, en la primera se incluye la descripción física del examinado (como viene vestido, si el sujeto esta en algún estado resultado de alguna sustancia (droga o alcohol), estado de animo favorable o no, etc.) en la segunda parte se incluye la reacción del examinado a la situación de evaluación (sí el sujeto se muestra desesperado, irritante, de mal humor durante la evaluación) y en la ultima parte se sitúa la reacción del examinador al trabajo realizado (como se sintió el examinador durante el proceso de evaluación) ninguna de las observaciones lleva subtitulo.
Después de las observaciones, sigue los antecedentes del caso, en el cual se incluye la historia clínica del paciente, que profesionista fue quien lo mandó a atención psicológica, por qué motivo y razón para la cual se realizo la evaluación psicológica. Es muy común que esto se pregunte al recién entrevistar al paciente lo cual es importante ya que nos permitirá también el conocer parte de la problemática del paciente.
Información sobre los antecedentes personales del paciente como lo son sociales (algún antecedente penal, conflictos con otras personas), escolares (grados que curso), médicos (para saber si padece algún tipo de alergia, si ha sido suministrado con algún tipo de en especial de medicamento, si es diabético, enfermedades, etc.).
En caso que se atienda a un infante se deben incluir los antecedentes de su desarrollo, esto se pregunta a la madre sobre su embarazo (esto incluye la alimentación, el tiempo de ingesta del infante, el parto, actividades que realizaba, y la ubicación donde residía, en caso que viviera cerca de donde estuviera algún químico, etc.)
Se debe de considerar la Estructura familiar del paciente, como lo son las personas que viven con él, las que dependen de él y las que son muy significativas para él. Esto te puede dar una visión clara de algún comportamiento en específico del paciente hacia algún familiar, debe de considerarse a las personas que ya no viven con él pero que vivieron como lo pueden ser “hermanos, primo, tío, padre, madre o algún tipo de amistad” puede esto referirnos algún resentimiento o algo en particular que el paciente demuestre durante la evaluación.
Después de la estructura familiar conlleva a el resultado de las pruebas, la cual se divide en 3 tipos; la primera se dedica al examen mental, en la cual se abarcaran los aspectos de memoria, motricidad, procesamiento, percepción, etc. no se deben de incluir la información sobre el resultado de las pruebas emocionales, ya que solo se duplicará información; La segunda parte consta de el área intelectual y el daño neurológico, se deben incluir los resultados cuantitativos de las pruebas de inteligencia (CI.) y los resultados cualitativos, que provienen de las discrepancias de las subescalas verbales y de ejecución, que en las pruebas de inteligencia aparecen.
La última parte aparecen los resultados emocionales como lo es el conjunto de información que se tenga sobre el paciente en relación a la figura materna en las pruebas aplicadas (HTP, Bender, frases incompletas, etc.) y se integran en un párrafo.
Después de eso se escribe otro en relación con la figura paterna, las relaciones interpersonales (amistades, pretendientes, etc.), mecanismos de defensa, manejo de la culpa del paciente, impulsos, la sexualidad, insight, el juicio, como también la tolerancia a la frustración.
En la redacción de los párrafos se deben de incluir todos los resultados (sin repetir) de las pruebas aplicadas y no de manera individual.
Las conclusiones en un reporte psicológico se incluye la traducción clínica de los resultados de las pruebas, en otras palabras, explicar lo que significa cada indicador (en general) ya que el psicólogo clínico esta en un ambiente multidisciplinario debe ser comprensible para cualquier profesionista (en el área) que atienda al paciente y es una manera de resumir las cosas para que sean mas eficientes.
Después de tener los indicadores se procede hacer el diagnostico (Dx) que sea dinámico lo cual incluye una estructura psíquica, el tipo y rasgos de personalidad de la persona (carácter, si es una persona impulsiva, o con baja tolerancia, etc.).
También el Diagnostico debe ser de manera “Psiquiátrico” esto implica que se base en el DSM-IV debe llevar una estructura de los 5 ejes, y la escala de evaluación en general, para poder decir sí el paciente este propenso hacer peligroso o inofensivo para otras personas.
Una vez realizado el diagnostico con sus 5 ejes, junto con la descripción de la personalidad del paciente, se puede hacer “Recomendaciones” con las cuales se siguiere a realizar, puede ser el tipo de tratamiento o recomendaciones hacia la familia, estas pueden variar dependiendo del tipo de tratamiento que el sujeto llevara acabo.
Después de la recomendación se refiere al “Pronostico” que es una predicción de la evolución clínica del paciente, esta se toma en base a los resultados del tratamiento, el Diagnostico y la participación del paciente en el tratamiento de su problema.
La última parte del reporte psicológico consta de las firmas del examinador y supervisor, tiene una validez de 6 meses a partir de la fecha que es realizado el reporte psicológico.
Es sumamente importante conocer bien cada aspecto del reporte, para poder realizar uno eficiente, claro que entre mas practica se tenga al realizarlos se va obteniendo una mejor calidad del resultado.
Las partes que conforman el reporte psicológico son: “Datos generales” son los datos básicos del paciente como lo es su nombre, edad, género, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad, ocupación, religión, domicilio, estos datos básicamente sirven para conocer la situación y tipo de paciente con el que estamos tratando.
El reporte psicológico también comprende lugar y fecha de aplicación, examinador y supervisor. Son para saber en donde se dio la atención psicológica se hagan en algún tipo de clínica o independiente, en caso que el paciente vaya a otro instituto o consulte a otro especialista.
El reporte psicológico también debe de comprender las “Pruebas aplicadas” se deben de escribir en el orden como fueron aplicadas al paciente sin abreviaturas. Es importante anotar cuales pruebas fueron hechas al paciente ya que de eso se determina la evaluación psicológica, como lo son pruebas de inteligencia “WAIS, RAVEN, DOMINO, MMPI-II, etc.” Nos dan un amplio panorama sobre la edad mental del sujeto corroborando también con los datos básicos sobre su escolaridad. y pruebas proyectivas como lo son “HTP, BENDER, FRASES INCOMPLETAS, etc.” Esto nos da una manera amplia sobre la personalidad del paciente al que estamos atendiendo, para así a su vez hacer un diagnostico.
Las observaciones también corresponden al reporte psicológico, las cuales son muy importantes porque se pueden manifestar comportamientos involuntarios en el paciente durante la entrevista o en la aplicación de las pruebas lo cual es otro indicador importante, como lo puede que el paciente este cruzado de brazos durante la entrevista, junto con un vocabulario cortante, que puede mostrar que no esta abierto completamente abierto o cooperativo durante el proceso de evaluación; ó en cuyo caso estar moviendo una pierna durante la realización de una prueba lo cual nos muestra que el sujeto esta ansioso, etc., pueden ser muchos los casos e indicadores que se muestren en diferentes situaciones.
En este apartado se divide en 3 secciones, en la primera se incluye la descripción física del examinado (como viene vestido, si el sujeto esta en algún estado resultado de alguna sustancia (droga o alcohol), estado de animo favorable o no, etc.) en la segunda parte se incluye la reacción del examinado a la situación de evaluación (sí el sujeto se muestra desesperado, irritante, de mal humor durante la evaluación) y en la ultima parte se sitúa la reacción del examinador al trabajo realizado (como se sintió el examinador durante el proceso de evaluación) ninguna de las observaciones lleva subtitulo.
Después de las observaciones, sigue los antecedentes del caso, en el cual se incluye la historia clínica del paciente, que profesionista fue quien lo mandó a atención psicológica, por qué motivo y razón para la cual se realizo la evaluación psicológica. Es muy común que esto se pregunte al recién entrevistar al paciente lo cual es importante ya que nos permitirá también el conocer parte de la problemática del paciente.
Información sobre los antecedentes personales del paciente como lo son sociales (algún antecedente penal, conflictos con otras personas), escolares (grados que curso), médicos (para saber si padece algún tipo de alergia, si ha sido suministrado con algún tipo de en especial de medicamento, si es diabético, enfermedades, etc.).
En caso que se atienda a un infante se deben incluir los antecedentes de su desarrollo, esto se pregunta a la madre sobre su embarazo (esto incluye la alimentación, el tiempo de ingesta del infante, el parto, actividades que realizaba, y la ubicación donde residía, en caso que viviera cerca de donde estuviera algún químico, etc.)
Se debe de considerar la Estructura familiar del paciente, como lo son las personas que viven con él, las que dependen de él y las que son muy significativas para él. Esto te puede dar una visión clara de algún comportamiento en específico del paciente hacia algún familiar, debe de considerarse a las personas que ya no viven con él pero que vivieron como lo pueden ser “hermanos, primo, tío, padre, madre o algún tipo de amistad” puede esto referirnos algún resentimiento o algo en particular que el paciente demuestre durante la evaluación.
Después de la estructura familiar conlleva a el resultado de las pruebas, la cual se divide en 3 tipos; la primera se dedica al examen mental, en la cual se abarcaran los aspectos de memoria, motricidad, procesamiento, percepción, etc. no se deben de incluir la información sobre el resultado de las pruebas emocionales, ya que solo se duplicará información; La segunda parte consta de el área intelectual y el daño neurológico, se deben incluir los resultados cuantitativos de las pruebas de inteligencia (CI.) y los resultados cualitativos, que provienen de las discrepancias de las subescalas verbales y de ejecución, que en las pruebas de inteligencia aparecen.
La última parte aparecen los resultados emocionales como lo es el conjunto de información que se tenga sobre el paciente en relación a la figura materna en las pruebas aplicadas (HTP, Bender, frases incompletas, etc.) y se integran en un párrafo.
Después de eso se escribe otro en relación con la figura paterna, las relaciones interpersonales (amistades, pretendientes, etc.), mecanismos de defensa, manejo de la culpa del paciente, impulsos, la sexualidad, insight, el juicio, como también la tolerancia a la frustración.
En la redacción de los párrafos se deben de incluir todos los resultados (sin repetir) de las pruebas aplicadas y no de manera individual.
Las conclusiones en un reporte psicológico se incluye la traducción clínica de los resultados de las pruebas, en otras palabras, explicar lo que significa cada indicador (en general) ya que el psicólogo clínico esta en un ambiente multidisciplinario debe ser comprensible para cualquier profesionista (en el área) que atienda al paciente y es una manera de resumir las cosas para que sean mas eficientes.
Después de tener los indicadores se procede hacer el diagnostico (Dx) que sea dinámico lo cual incluye una estructura psíquica, el tipo y rasgos de personalidad de la persona (carácter, si es una persona impulsiva, o con baja tolerancia, etc.).
También el Diagnostico debe ser de manera “Psiquiátrico” esto implica que se base en el DSM-IV debe llevar una estructura de los 5 ejes, y la escala de evaluación en general, para poder decir sí el paciente este propenso hacer peligroso o inofensivo para otras personas.
Una vez realizado el diagnostico con sus 5 ejes, junto con la descripción de la personalidad del paciente, se puede hacer “Recomendaciones” con las cuales se siguiere a realizar, puede ser el tipo de tratamiento o recomendaciones hacia la familia, estas pueden variar dependiendo del tipo de tratamiento que el sujeto llevara acabo.
Después de la recomendación se refiere al “Pronostico” que es una predicción de la evolución clínica del paciente, esta se toma en base a los resultados del tratamiento, el Diagnostico y la participación del paciente en el tratamiento de su problema.
La última parte del reporte psicológico consta de las firmas del examinador y supervisor, tiene una validez de 6 meses a partir de la fecha que es realizado el reporte psicológico.
Es sumamente importante conocer bien cada aspecto del reporte, para poder realizar uno eficiente, claro que entre mas practica se tenga al realizarlos se va obteniendo una mejor calidad del resultado.
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