lunes, 9 de agosto de 2010

Sistemas de Clasificación Diagnóstica

Entre los sistemas diagnósticos de alcance internacional se reconocen actualmente la reciente revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y el sistema Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales DSM-IV. Estos instrumentos nosológicos y sus predecesores se esbozan a continuación.

1. Reseña Histórica

1.1 Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). La versión primera de la CIE se originó en París, en 1893, dirigida a la elucidación comparativa de causas de muerte como estimación del nivel de salud pública. Desde aquel entonces ha sufrido revisiones aproximadamente cada diez años; la quinta revisión, en 1938, incluyó por primera vez una categoría psiquiátrica, subdividida en deficiencia mental y trastorno mental.

La sexta revisión (1948) extendió la cobertura de la clasificación a la morbilidad, además de la mortalidad. La novena revisión (1977) tuvo como uno de sus aspectos notables el uso, por primera vez de un glosario aplicado a la definición de trastornos mentales. Esta revisión contiene 17 capítulos principales. El quinto corresponde a los trastornos mentales, y abarca 30 categorías de tres dígitos, organizadas en: 1) condiciones psicóticas orgánicas; 2) otras psicosis; 3) trastornos neuróticos, de personalidad y otros no-psicóticos; y, 4) retardo mental.

1.2 DSM-III y DSM-III-R. En 1980, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) publicó en Washington la Tercera Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-III). El DSM-III alentó prontamente un interés notable en el diagnóstico psiquiátrico, no sólo en su país de origen sino, también, en varias otras partes del mundo. La versión oficial en español apareció en 1983. Sus características innovativas principales incluyeron: 1) uso de criterios explícitos y específicos para la definición de trastornos mentales; 2) reordenamiento de la lista de trastornos mentales, en base mayormente a patrones fenomenológicos o descriptivos; y 3) empleo de un esquema multiaxial para la formulación diagnóstica. En 1987, la APA publicó una revisión moderada, el DSM-III-R, manteniendo los principios básicos ya mencionados. La mayor parte de las modificaciones estuvieron dirigidas al refinamiento de criterios diagnósticos para un buen número de categorías de trastorno mental.

1.3 DSM-IV. El proyecto para el desarrollo del DSM-IV empezó brevemente después de la aparición del DSM-III-R, no sin crear cierta preocupación por la premura de su elaboración pues se trataba de mantener consistencia con la CIE-10. Entre sus características principales está la de haberse desarrollado con una mayor base académica que las clasificaciones anteriores. Existieron tres etapas en su elaboración: 1) la revisión sistemática de la literatura; 2) el análisis del banco de datos disponible para responder preguntas existentes; y 3) los trabajos de campo focalizados en las nuevas proposiciones nosológicas. En general, se trató de aprovechar la experiencia obtenida con el DSM-III y el DSM-III-R.

Finalmente, se desarrolló trabajos de campo en áreas clasificatorias conflictivas tales como el trastorno de personalidad antisocial, autismo, trastorno mixto ansiedad y depresión, trastorno de conducta y la esquizofrenia. En estos trabajos se trató de comparar los criterios del DSM-III, del DSM-III-R y de la CIE-10 frente a los nuevos criterios propuestos para el DSM-IV.

Reflejando la acuciosidad académica empleada en su desarrollo, el DSM-IV constituye una entrega más voluminosa y detallada que sus predecesores. Entre sus innovaciones substantivas está la redistribución de los síndromes orgánicos-cerebrales entre las diferentes secciones fenomenológicas del manual (de modo que, por ejemplo, el antiguo trastorno orgánico-cerebral de ansiedad es ahora diagnosticado primero como un trastorno de ansiedad y luego como debido a un determinado trastorno físico). Otra innovación ha sido la consideración del marco cultural de la nosología psiquiátrica, a través de la inclusión de párrafos sobre consideraciones culturales para el uso de los criterios diagnósticos específicos, de un glosario de síndromes culturales, y de pautas para una formulación cultural de la identidad del paciente, de su enfermedad y ámbito, y de la relación entre clínico y paciente.

1.4 La Décima Revisión de la Clasificación Internacional (CIE-10). La preparación de la Décima Revisión de la CIE se inició en 1979, el mismo año en que saliera a la luz su Novena Revisión. Una característica fundamental de la CIE-10 es que constituye una familia de clasificaciones, abarcando no sólo enfermedades sino también otros problemas y factores relacionados con la salud.

Otra innovación general de la CIE-10 es el empleo de un código alfanumérico, una letra seguida por varios dígitos. El primer carácter, una letra, indica el capítulo (F para los trastornos mentales); el segundo, numérico, una de diez clases mayores de síndromes psiquiátricos (p.ej., F3: Trastornos afectivos); y el tercero, también numérico, identifica hasta 100 categorías psicopatológicas básicas (p.ej., F30: Episodio maníaco). Algunas de las 100 opciones han sido dejadas en blanco para permitir futuras adiciones. Los primeros cuatro caracteres del código son oficialmente internacionales. Los lugares del quinto y sexto carácter están disponibles para adaptaciones con propósito local o especial. El Cuadro Nº 3 enumera las categorías principales de trastorno mental incluidas en la CIE-10.

Otra característica importante de la CIE-10 es el de la presentación de las definiciones categoriales con cuatro niveles de especificidad. Uno muy breve se incluye en el texto general para el uso de codificadores y estadígrafos. El segundo, de pautas diagnósticas, es de mayor especificidad que la del glosario de la CIE-9, se propone para la atención clínica general y estudios abarcativos. El tercero, de criterios diagnósticos, con una especificidad similar a la del DSM-IV, está dirigido principalmente a la investigación científica. Finalmente, es importante resaltar el desarrollo de una versión de la CIE-10, Capítulo V de Trastornos Mentales y del Comportamiento para atención primaria de salud (ICD-10 PHC), que focaliza 24 condiciones frecuentemente vistas en atención primaria y que podrían ser utilizadas efectivamente por médicos generales. La clasificación involucra el uso de una tarjeta para cada una de sus categorías, que contiene, por un lado, pautas diagnósticas, y por otro, pautas sobre su utilización. Es también innovadora su presentación Multiaxial, desarrollada por la División de Salud Mental de la OMS y potencialmente pertinente para todas las especialidades de la medicina. La versión de 1993 del esquema multiaxial de la CIE-10 contiene los tres ejes siguientes:

. Diagnósticos clínicos. Incluye los trastornos mentales así como los médico-generales.

II. Discapacidades. Valora las consecuencias de la enfermedad en términos de impedimento en el desempeño de roles sociales básicos, como son el cuidado personal, el funcionamiento ocupacional (como trabajador remunerado, estudiante o labor en casa), el funcionamiento con la familia y otros habitantes del hogar (evaluando tanto regularidad como calidad de las interacciones con los familiares) y el comportamiento social en general (interacción con otros individuos y la comunidad en general y actividades de tiempo libre).

III. Factores contextuales. Se trata aquí de describir el contexto de la enfermedad, incluyéndose problemas relacionados con la familia o grupo primario de apoyo, ambiente social general, educación, empleo, vivienda y economía, asuntos legales, historia familiar de enfermedad y estilo de vida personal. Se basa en los códigos-Z seleccionados del capítulo XXI de la CIE-10 "Factores que Influyen sobre el Estado de Salud y sobre el Contacto con Servicios de Salud".

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