lunes, 10 de septiembre de 2012

Diagnóstico integral: El abordaje Multiaxial

En aras de un abordaje global y sistemático de niños, adolescentes y adultos de todas las edades, la evaluación integral se debe realizar en todo tipo de paciente. El diagnóstico Multiaxial tiene por objetivo hacer una valoración global del estado de salud del individuo incluyendo un diagnóstico mental, un diagnóstico físico, un diagnóstico social y una evaluación del funcionamiento en diferentes áreas de importancia según la edad y la condición académica y social.
Para la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM IV), en el eje I se registran los trastornos mentales que presenta el individuo al momento de la evaluación. Por ejemplo, esquizofrenia, trastorno depresivo mayor, trastorno de adaptación, insomnio primario, etc. Existen categorías o trastornos excluyentes y otros que pueden coexistir, es decir, un individuo puede reunir criterios para varios diagnósticos al mismo tiempo.
En el eje II se consignan determinantes de larga evolución difíciles de modificar en el corto plazo en el individuo como las características de personalidad y el nivel intelectual. En éste se consigna si existe retraso mental, los rasgos o trastornos de personalidad y los mecanismos de defensa más utilizados por el individuo si se puede tener una idea general de estos. Por ejemplo, retraso mental, inteligencia límite, rasgos de personalidad paranoide, narcisista, evitativos, etc.
En el eje III se consignan los problemas médicos presentes en el momento de la evaluación que pueden o no afectar la evolución del diagnóstico del eje I. Esto es de capital importancia cuando se consideran las interacciones farmacológicas en la elección de un medicamento y las posibles relaciones entre el trastorno mental y el trastorno físico. Por ejemplo, asma, psoriasis, desnutrición, hipertensión arterial, diabetes mellitus, etc.
En el eje IV se anotan los factores o estresores psicosociales durante el último año que pueden ser responsables de la evolución del cuadro de eje I o que podrían afectar su evolución. Entre otros, muerte de un miembro, ruptura de la familia por separación, divorcio, abuso sexual o físico, sobreprotección parental, negligencia de los niños, muerte o pérdida de un amigo, analfabetismo, problemas académicos, desempleo, cambio de trabajo, hogares en malas condiciones, vecindario inseguro, pobreza extrema, inadecuados servicios médicos, dificultades para asistir a los servicios, arresto, desastres y guerra.
Y finalmente, en el eje V se hace una evaluación del funcionamiento en el área interpersonal, académica, laboral, interpersonal y social. Es decir, cómo los síntomas interfieren o deterioran el desempeño premórbido del evaluado. La escala de funcionamiento global cuenta con una forma cuantitativa que valorar el grado de deterioro que producen los síntomas psicológicos en la vida del paciente. Se dan puntuaciones que oscilan entre cero y cien puntos. A mayor puntaje, mejor funcionamiento. Esta evaluación, igualmente, incluye una calificación cualitativa de la severidad de los síntomas que guarda relación con la escala cuantitativa. Habitualmente se consigna el peor puntaje alcanzado en una u otra escala. Ésta podría extrapolarse a patologías no mentales. Existen escalas para medir el grado de discapacidad que producen enfermedades crónicas como la artritis reumatoide, esto es, una medida de la calidad de vida del paciente. Mediante la entrevista al paciente y los acompañantes o familiares se evalúa cómo se ha visto afectada la vida del paciente por la presencia del trastorno mental durante el episodio sintomático actual y durante el último año.
Los factores de eje II, en el caso del retraso mental, no se puede modificar; no obstante, orientan sobre el tipo de abordaje y el tratamiento psicoterapéutico que se puede iniciar. Esto último se aplica para los rasgos o trastornos de personalidad y los mecanismos de defensa más utilizados por el entrevistado. Los problemas de eje III son de tratamiento médico exclusivamente, sin olvidar los factores psicológicos que afectan la evolución de una enfermedad, relacionados con la aceptación de los planes de tratamiento. Los factores de eje IV y V nos dan una visión pronóstica del sujeto y nos invitan a trabajar sobre los factores de este grupo que se puedan modificar; algunos están fuera del alcance de los profesionales, mas se puede brindar siempre apoyo psicológico. Indudablemente, los individuos con pocos estresores o eventos psicosociales asociados y con buen funcionamiento durante el año previo tienen un pronóstico más favorable que otro en situación más desventajosa y un funcionamiento por debajo de lo esperado.
La Organización Mundial de la Salud (CIE-10) propone un diagnóstico Multiaxial expresado inicialmente en tres ejes y en forma más reciente en cuatro ejes. En el eje I se incluyen todos los trastornos clínicos que presenta el individuo evaluado, es decir, trastornos mentales (incluyendo características o trastornos de personalidad) y enfermedades físicas.
Para el eje II se propone considerar el funcionamiento del individuo o el grado de discapacidad que genera el problema de eje I. Igualmente, esta escala se puntúa de cero a cien. Esta evaluación incluye el funcionamiento global, el cuidado personal, el desempeño laboral, el desempeño familiar y el comportamiento social en general. Para el eje III, los factores ambientales que permiten contextualizar la dolencia de un sujeto en un momento en particular. En el eje IV se consideran los aspectos relacionados con la calidad de vida del paciente en relación con todos los factores asociados con su enfermedad.
La aproximación de la Organización Mundial de la Salud abarca los mismos aspectos que la Asociación Psiquiátrica Americana, con una la excepción: que en la primera no se explicita la codificación de la capacidad intelectual o el retraso mental en el diagnóstico; no obstante, éste debe considerarse en el eje I. Adicionalmente, muestra una propuesta interesante al colocar todas las enfermedades o trastornos en el mismo eje, minimizando la diferenciación entre lo físico y lo mental.

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